Газета Новости медицины и фармации 7 320 2010

Газета "Наркотики и лекарственные новости" 7(320) 2010.
Основным звеном в этиологии ожирения является положительный энергетический баланс, наблюдаемый, когда поступление энергии превышает ее расход. Другими словами, организм запасает энергию в виде жира. Поэтому основой лечения всех форм ожирения является снижение потребления энергии с пищей. Источниками энергии являются основные питательные вещества рациона (жиры, углеводы и белки). Каков состав и функции основных групп питательных веществ?
Состав и функциональные характеристики основных групп питательных веществ.
Белки, углеводы и жиры неоднозначны по составу и функциям (Таблица 1).
Исследование пищевых привычек более 200 000 людей с избыточным весом показало, что чем больше жира содержала пища, тем больше набирал вес пациент, и чем меньше углеводов содержала пища, тем больше в ней было жира (Е. Г. Старостина, 2000).
Почему жир приводит к перееданию? В ходе эволюции сформировался "сберегающий" генотип, поэтому жировые калории легче сохраняются в "резерве", чем углеводные. Кроме того, окисление жиров происходит медленнее, чем окисление углеводов или белков. Жиры имеют высокую калорийность. Давно замечено, что жиры менее насыщают, чем углеводы и белки. Жир улучшает вкус пищи. Наконец, существуют "скрытые" жиры с высокой калорийностью. Основные характеристики состава пищи (макронутриенты) перечислены в таблице 2.1.
Состав и виды редуцированных диет, показания и противопоказания к их применению.
При нормальном питании для человека с нормальным весом дневной рацион обычно содержит 15-20% белков, 40% жиров и 40-45% углеводов. При ожирении качественный состав пищи должен меняться. Рекомендуется умеренная низкокалорийная, низкожировая диета с индивидуально подобранным дефицитом энергии. Это приведет к тому, что белка в пище будет одинаково 15-20%, жира - менее 30%, из которых 1/3 приходится на животный жир, 2. /3 овощей (Е. А. Беюл и др., 1985). Углеводы должны составлять не менее 55-60% от дневного потребления калорий из-за их низкой способности накапливаться. В этом случае ежедневный дефицит калорий должен составлять 500-600 ккал по сравнению с нормальной калорийностью данного пациента. Это соответствует диете ("пирамиде"), предложенной немецкими диетологами (рис. 1).
По словам В. Хусмана, даже менее строгая диета может привести к снижению МТ на 10% в течение нескольких месяцев. В то же время пища должна содержать все необходимые питательные вещества, и пациенты могут и должны соблюдать такую диету в течение очень долгого времени. Ян Татон (1988) предложил питаться в соответствии с содержанием калорий согласно таблице.3.
Для снижения БЖ при ожирении Всемирная организация здравоохранения разработала расчет суточной калорийности умеренно низкокалорийной диеты. Сначала рассчитывается базальная скорость метаболизма, затем общие энергозатраты и суточное потребление калорий при низкокалорийной диете.4.
1. расчет базальной скорости метаболизма.
Женщины: - 18-30 лет: 0. 0621 × фактическая масса тела (кг) + 2. 0357; - 31-60 лет: 0. 0342 × фактическая масса тела (кг) + 3. 5377; - старше 60 лет: 0. 0377 × фактическая масса тела (кг) + 2. 7545.
Мужчины: - 18-30 лет: 0. 0630 × фактический вес (кг) + 2. 8957; - 31-60 лет: 0. 0484 × фактический вес (кг) + 3. 6534; - 60+ лет: 0. 0491 × фактический вес (кг) + 2. 4587.
Чтобы перевести мДж в ккал, умножьте полученный результат на 240, а затем рассчитайте общие энергозатраты, скорректировав их с учетом физической активности.
2. расчет общих энергетических затрат.
При низкой физической активности базальная скорость метаболизма (в ккал) умножается на 1,1; при умеренной физической активности - на 1,3; при высокой физической активности базальная скорость метаболизма (в ккал) умножается на 1,5.
После того как вы рассчитали общие энергозатраты, переходите к этапу III, на котором вы рассчитываете количество ежедневных калорий.
3. расчет низкого количества суточных калорий.
Вычтите 500-600 ккал из общих энергетических затрат, чтобы получить количество ежедневных калорий, рекомендуемых для снижения веса конкретного пациента.
Пример расчета индивидуальной низкокалорийной диеты в зависимости от физической активности приведен ниже. 40-летний мужчина весит 110 кг. Его базальная скорость метаболизма :
0,0484 × 110 кг + 3,6534 = 8,9774 мДж.
Переведите полученное число мДж в ккал.
8. 9774 × 240 = 2154,8 ккал.
Для удобства расчетов этот показатель базальной скорости метаболизма округляется до 2155 ккал. Далее, в зависимости от нагрузки, рассчитывается количество суточных калорий, необходимых для поддержания массы тела 110 кг. Для более низких уровней физической активности это будет.
2155 ккал х 1. 1 = 2370 ккал.
Для среднего уровня физической активности :
2155 х 1. 3 = 2801 ккал.
Какова рекомендуемая суточная норма калорий для этого пациента с целью снижения веса? Для низкого уровня физической активности это будет.
2370 ккал - 600 ккал = 1770 ккал.
Для среднего уровня физической активности :
2801 ккал - 600 ккал = 2201 ккал.
Решите следующую задачу: Для 35-летнего пациента с избыточной массой тела 19 кг, каким должно быть ежедневное потребление калорий, чтобы достичь нормального БЖУ в течение одного года? Сначала рассчитайте общий дефицит калорий. Это означает, что за год должно "сгореть" 19 кг лишнего жира. Зная энергетическую ценность жира (9 ккал/г), рассчитайте следующим образом.
9 ккал/г х 1000 х 19 = 171, 000 ккал.
Поэтому суточный дефицит должен составлять 171 000 ккал: 365 дней = 468 ккал. Если пациент потребляет 3000 ккал в день, он должен питаться следующим образом.
3000 ккал - 468 ккал = 2532 ккал.
Существует также более простой расчет скорости снижения избытка МТ (Y. Taton, 1981). Энергетическая ценность килограмма жировой ткани составляет примерно 25,0 мДж, т.е. 6000 ккал; если поставлена задача снизить МТ на 1 кг в течение недели, то дефицит энергии в неделю составляет примерно 6000 ккал. Это означает, что суточный дефицит энергии будет формироваться в диапазоне 800-900 ккал. Для определения желаемого дефицита энергии используется эмпирическое уравнение Глора-Мейера (Глор-Мейера). Для этого необходимо сначала определить превышение МТ в процентах по формуле Брока. При этом энергетические потребности рассчитываются с учетом пола, типа телосложения и характера работы пациента. Содержание энергии рассчитывается по отношению к соответствующей массе тела. Полученные значения уменьшаются на процент избыточного веса. Например, мужчина ростом 160 см весит 78 кг; согласно формуле Брока, превышение МТ составляет 18 кг, т.е. примерно 30%. При суточной потребности в энергии 1800 ккал, рассчитанной для массы тела 60 кг, общая калорийность рациона, уменьшенная на 30%, составит 1200 ккал.
На практике снижение БВ происходит медленнее, так как ограничение калорий снижает базальную скорость метаболизма. Поэтому низкокалорийная диета должна сочетаться с повышенными энергозатратами. При регулярной физической активности.
Подсчет суточной калорийности и скорости потери МТ полезен как для контроля эффективности лечения, так и с образовательной точки зрения в отношении соблюдения пациентом диеты; если потеря МТ умеренная и стабильная, прогноз на будущее должен быть хорошим. Однако по-прежнему трудно ответить на вопрос, какой должна быть скорость потери БЖ в отдельных случаях, особенно при морбидном ожирении, когда уже имеется множество сопутствующих заболеваний и сопутствующих болезней, чтобы не навредить.
Наш многолетний опыт лечения пациентов с ожирением показал, что в амбулаторных условиях вполне достаточно потери 1 кг в неделю. В условиях больницы это значение может быть больше. Как отмечают большинство авторов, непосредственные результаты лечения, при условии активного сотрудничества со стороны пациента, являются хорошими у большинства пациентов. Что касается долгосрочных результатов, то устойчивый эффект снижения БВ наблюдается примерно у 1/6 пациентов (А. М. Мкртумян, 2000; Е. Г. Старостина, 2000; и др.). Тем не менее, чтобы добиться определенного успеха в снижении веса, следует начать лечение ожирения с помощью диеты и физической активности.
Чтобы составить примерное меню для низкокалорийной диеты, важно знать качественные характеристики различных жиров, углеводов и белков.
Существуют животные и растительные жиры. Основными источниками жиров животного происхождения являются сливочное и топленое масло, сало, жирное мясо, птица, рыба, любые колбасы и молочные продукты. Животные жиры содержат насыщенные жирные кислоты и богаты холестерином, а также калориями.
Жир - самый калорийный компонент пищи: один грамм жира содержит 9 ккал. Жир делает пищу вкуснее и заставляет вас чувствовать себя менее сытым, что может привести к перееданию. Исследования показали прямую зависимость между потреблением жиров и массой тела. Поэтому значительное ограничение потребления животного жира может помочь уменьшить потребление калорий организмом и тем самым снизить вес.
Основными источниками растительных жиров являются растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное и рапсовое), оливки, орехи и семечки. Растительные жиры содержат в основном ненасыщенные жирные кислоты (кроме кокосового масла) и по калорийности не уступают насыщенным жирам, но не повышают уровень холестерина и атерогенных липопротеинов в крови.
При составлении низкокалорийной диеты важно учитывать не только явные жиры, но и "скрытые" жиры, содержащиеся в копченом мясе, колбасах, сыре, кондитерских изделиях, мороженом и других продуктах и субпродуктах, и избегать их.
Углеводы делятся на неусваиваемые (клетчатка) и усваиваемые (быстро и медленно усваиваемые). Неперевариваемые углеводы не расщепляются и не всасываются в кишечнике (за исключением клетчатки бобовых). Они не влияют на массу тела, замедляют усвоение жира и сравнительно быстро вызывают чувство сытости. Основными источниками неперевариваемых углеводов являются овощи, зелень, фрукты, ягоды, крупы и цельное зерно.
К неперевариваемым углеводам относятся: a) Быстроусвояемые (сахароза, глюкоза, лактоза и мальтоза, т.е. моносахариды), которые легко и быстро всасываются в кровь. Их основные источники - сахар, мед, кондитерские изделия, варенье, соки, конфеты, шоколад, сладкие напитки, фрукты и ягоды (хотя клетчатка во фруктах и ягодах препятствует быстрому усвоению) и жидкие молочные продукты. б) Медленно усваиваемые - крахмал (сложный углевод, полимер глюкозы). Крахмал всасывается в кровь медленнее, чем быстроусвояемые углеводы, поскольку ему необходимо расщепляться в течение 30 минут после приема пищи. Основными источниками медленно усваиваемых углеводов являются зерновые продукты (мука, хлеб, макароны, крупы, кукуруза) и картофель.
При составлении низкокалорийной диеты отдавайте предпочтение неперевариваемым и медленно усваиваемым углеводам и помните, что каждый прием пищи должен начинаться с овощного салата (без заправки).
Белок может быть животного или растительного происхождения. Основными источниками животного белка являются мясо, рыба, молочные продукты и яичные белки. Важное значение для питания имеет тот факт, что животный белок является полноценным белком, поскольку содержит незаменимые аминокислоты. Однако следует отметить, что белковые продукты животного происхождения часто содержат жир и поэтому имеют более высокую калорийность, чем растительные белковые продукты.
К растительным белкам относятся соя, фасоль, горох, грибы и злаки. Это неполноценные белки, поскольку они не содержат всех незаменимых аминокислот, но содержат много клетчатки.
Суточная потребность в белке составляет 1,5 г на кг массы тела, который содержится в 400 г нежирного творога, мяса или рыбы. Как правило, общее потребление белка не следует увеличивать. На низкокалорийной диете определенное количество животного белка следует заменить растительным (1/3 животного белка, 2/3 растительного), предпочитая морепродукты животному белку.
При гиперхолестеринемии ограничьте количество холестерина в рационе до 300 мг/день и перейдите на 200 мг/день или даже 100 мг/день, если эффект недостаточен (табл. 4). Значительно ограничьте рафинированные углеводы, которые полностью исключаются при диабете.
Например, Старостина (2000) условно классифицирует продукты на три категории: "вредные", "адекватные" и "полезные". На основе этого разделения формулируются три основных условия для снижения БВ
1. Ограничить потребление высококалорийных («вредных») продуктов: а) содержащие много жира или легкоусвояемые углеводы (растительное и сливочное масло, маргарин, майонез, орехи, семечки, оливки, жирная рыба, мясо и колбаса, птица, копчености, консервы (особенно в масле), сливки, сметана, жирные сорта сыра (>30% жира) и другие молочные продукты); б) сахар и сахаросодержащие сладости и сухофрукты (калорийность средняя, но сытость и наполненность желудка остаются слабыми); в) алкогольные напитки.
2. половину нормы, т.е. продукты, богатые крахмалом (картофель, хлеб всех видов, крупы, макароны, бобовые), чтобы уменьшить потребление среднекалорийных ("адекватных") продуктов: - если вес недостаточно снижается на низкокалорийной, низкожировой диете. - Диабет 2 типа.
3. увеличить потребление низкокалорийной ("здоровой") пищи.
Эти продукты содержат много воды и заполняют желудок, но не увеличивают вес. К ним относятся минеральная вода, кофе и чай без сахара, зелень и овощи всех видов (кроме картофеля и бобовых).
Кроме того, при осуществлении разумного низкокалорийного питания следует учитывать индивидуальные диетические предпочтения пациента, его образ жизни, возраст, пол, физическую активность и экономические возможности.
Академик В. А. Алмазов и др. (1999) рекомендуют постепенную низкокалорийную диету. Лечение ожирения следует начинать со снижения калорийности пищи до 1100-1200 ккал в день. В то же время важно употреблять менее калорийные продукты, такие как овощи, крупные фрукты, обезжиренное молоко, творог, нежирная рыба, нежирное мясо и предпочтительно птица (курица без кожи).
Примеры питания на 1200 ккал в день :
Завтрак (около 300 ккал): - Отрубной хлеб с тонким слоем масла или творога. - Кофе или чай с подсластителем с нулевой калорийностью - 1 печенье - 1 небольшое яблоко.
Второй завтрак (около 50 ккал): - 1 стакан (200 мл) молока или кефира 0,5% жирности.
Обед (примерно 500 ккал): - небольшая порция капустного супа в подливке (300 мл). - 250 г капусты без масла; - 2 небольшие вареные картофелины + 1 куриное бедро без кожи - 1 апельсин (можно оставить для полдника) + минеральная вода (без ограничения).
Ужин (примерно 350 ккал): - полтарелки каши без масла (сваренной на молоке с 0,5-1,5% жирности и разведенной водой); - 1 помидор, 1 огурец - чай с карамелью.
Если БЖ не снижается в течение 3-4 недель, авторы рекомендуют диету на 800-1000 ккал в день. Качественный состав пищи остается прежним (55-60% углеводов и 20-25% жиров (2/3 растительных, 1/3 животных)). Однако, чтобы избежать потери белка в рационе, количество полноценного белка увеличивают до 1,2 г на кг желаемой массы тела. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и минералов (калий, магний, железо и кальций).
Опять же, если после 3-4 недель лечения нет эффекта, перейдите на очень низкокалорийную диету. 600-700 ккал в день, но не более 6 недель. Лечение с помощью низкокалорийной диеты может проводиться амбулаторно, при этом вода не ограничивается. Пища также должна содержать полноценный белок (0,9-1,2 г на кг желаемой массы тела) и употребляться без углеводов. потеря МТ происходит быстрее. Также добавляются дополнительные витамины и минералы (кальций, калий, железо и магний). Чтобы уменьшить чувство голода, прием пищи должен осуществляться пять-шесть раз в день.
Если у пациента есть уникальные привычки и особенности питания, их следует учитывать и заменить энергетический эквивалент в приеме пищи. Например, один ломтик хлеба можно заменить тремя тонкими сухариками или двумя-тремя крекерами. Две столовые ложки творога можно заменить одним тонким ломтиком постной ветчины, мяса или птицы, нежирной колбасой или сыром, одной чайной ложкой варенья или одной порцией нежирного кефира. Наконец, калории в одном апельсине эквивалентны одной очень крупной моркови, трем крупным помидорам, одному огурцу, горсти редиса, 200-250 г квашеной капусты, одному яблоку, одной груше или одному персику. или 1 чашка клубники, или 3 абрикоса.
Опыт показывает, что большинство пациентов еще не осознают серьезность соблюдения такой диеты, но более строги в ее выполнении, поскольку стремятся нормализовать БЖ, но предпочитают более интенсивную низкокалорийную диету в отношении скорости снижения БЖ.
Побочные эффекты диет для похудения и их профилактика .
Низкокалорийные диеты (для похудения) эффективны, но имеют свои противопоказания.
Также наблюдаются неблагоприятные последствия низкокалорийных и низкокалорийных диет. Это потеря натрия, сухость кожи, сухость волос, нарушения менструального цикла и ортостатическая гипотензия из-за застоя желчи. В таких случаях диету следует расширить.
Важно учитывать, что при соблюдении низкокалорийной диеты пациентам "наскучат" ее запреты и ограничения. Это проявляется в увеличении эпизодов отклонения от предписанных рекомендаций. Разумеется, такие нарушения режима питания приводят к увеличению потребления калорий, что опять же ведет к снижению дефицита энергии. Замедление, а в некоторых случаях и полное прекращение снижения веса во время диеты оказывает очень тягостное психологическое и эмоциональное воздействие на пациента, часто приводя к преждевременному прекращению лечения (например, А. С. Аметов, 2000; Я. В. Благосклонная и др., 2002,). Как отмечают авторы, пациенты с нестабильным психоэмоциональным состоянием могут отказаться от соблюдения низкокалорийной диеты, потому что в первые два-три дня они чувствуют голод. Физиологической основой голода является снижение уровня глюкозы в крови и уменьшение запасов гликогена в печени и мышцах. Голод признан обязательным состоянием, наблюдаемым во время диеты, поскольку уменьшение запасов углеводов необходимо для запуска процесса окисления жиров (что происходит при назначении низкокалорийной диеты) (например, И. Н. Кендыш, 1985; D. Schrauwen et al., 1998). ).
Поэтому низкокалорийные и низкокалорийные диеты имеют противопоказания и не лишены побочных эффектов и недостатков, которые часто непереносимы для пациентов.
Из книги Ю.И. Седлецки, "Современные методы лечения ожирения".